中国高等医学教育２００９年第９期 ・ ７９・ 囊 囊 对临床医学生开展临床实习准入制度的研究 王莉英，钟春玖，鲁映青，邹和建 （复旦大学上海医学院，上海２０００３２） ［摘要］ 为了提高临床医学生临床实习针对性和有效性并保障医疗安全，我院利用ＯＳＣＥ考试形式对 临床医学生开展了临床实习准入制度的研究，使医学教育工作者和医学生都了解到目前临床技能掌握的现 状和不足，为医学教育改革提供了可能的方向。 ［关键词］临床实习；准入制度；模拟教学 ［中图分类号］Ｇ６４２．４４ ［文献标识码］ Ａ ［文章编号］１００２—１７０１（２００９）０９—００７９—０３ ＯＳＣＥ是１９７５年引入的评估临床能力的一种较为标准化的 考核方法，它提供一种标准化的方法从认知、精神运动和情 感三个不同方面［ 对医学生进行评估，通过这种方法可以客 观评估学生实际的临床能力与不足，并可及时给予详细反 根据世界医学教育联合会（ＷＦＭＥ）和国际医学教育学 会（ＩＩＭＥ）制定的“医学教育全球标准”［ ］和“本科医学教育全 球最低基本要求”，本科医学教育至少应覆盖七个宏观领域， 即职业价值、态度、行为和伦理，医学科学基础，沟通技能，临 床技能，群体健康和卫生系统，信息管理，批判性思维和研究 等。其中，临床实习是强化上述学习领域、培养合格医学生 的最重要一环。 馈，以指导学生在今后的临床实践中有针对性地加以改进。 ＯＳＣＥ设ＳＰ（ｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄ Ｐａｔｉｅｎｔｓ，标准化病人）站和非 ＳＰ（ｎｏｎ—ＳＰ，非标准化病人）站两种形式。所谓“ＳＰ”，就是由 一目前医学生进入临床实习前大多以理论学习为主，未掌 群经过一定医学知识培训的“健康人”，模拟所需疾病的症 握合格诊疗技能的医学生直接接触患者、甚或直接在患者身 上进行诊疗操作存在严重的医疗安全隐患。学生进入临床实 习后往往对实习目的不十分明确，面对复杂的临床情况感到 手足无措，学习毫无头绪。此外，临床带教医生和老师对学生 实习目标也不十分明确，往往病例讲解过深，而对实习学生应 掌握的基本临床技能训练有所不足。为了进一步强化临床医 状和体征，从而在考试中能够最大限度的模拟实际医疗就诊 环境中的实际诊疗过程。本次准入考核中每位学生需分别 接受１个ＳＰ长站、病史汇报站、外科操作站的考核，全程由 医师根据详细的评分表逐条进行打分，然后将学生实际所得 分数除以该评分表总分换算成百分制。 我们对参加考核的学生和打分医师分别进行了调查 问卷［３－４３。 二、数据统计与分析 学生在实习中的学习目标，规范临床实践行为，保障医疗安 全，提高实习针对性和实习效果，我们开展了“临床医学生临 床实习准人制度”的研究，即在进入临床实习前对临床医学生 进行相关临床技能的考核，并将考核结果反馈给每一位学生， 使其了解自己的薄弱之处以便在实习中有针对性地进行训练 和提高。只有通过考核的学生才能够进入实习，未通过考核 的学生必须进行相关培训合格后才能够进入临床实习。 一将学生考试成绩用ｅｘｃｅｌ输入计算机，应用ＳＰＳＳ １３．０ 统计分析软件进行数据分析。所有数据经正态分布检验，符 合正态分布用均数土标准差表示。样本均数采用方差分析， 以Ｐ＜Ｏ．０５为有统计学意义。 三、结 果 、对象与方法 １．考试成绩结果。１１６名考生的问诊成绩为７５．８９士 ２０Ｏ８年１２月上海医学院组织内科学系、外科学系、妇产 １Ｏ．２８分，体格检查成绩为７６．６３士１４．３９分，病史汇报成绩 为７４．５Ｏ士１１．６１分，外科操作成绩为８２．３４土１６．７８分。经 过方差分析，问诊、体格检查和病史汇报成绩之间两两比较 Ｐ值均＞０．０５，问诊、体格检查和病史汇报成绩之间元统计 学差异。外科操作成绩分别与问诊、体格检查和病史汇报成 科学系、儿科学系、麻醉学系、急救医学系、临床诊断学系和临 床技能学习中心等有关部门充分讨论并制定了“上海医学院 临床医学生临床实习准人制度（试行）”；认为应该从实习医师 行为准则、基本操作技能、病史汇报与沟通技巧四方面对学生 进行培训和考核，考核形式为客观结构化临床考试（Ｏ￣ｅｃｔｉｖｅ Ｓｔｒｕｃｔｕｒｅｄ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ，０ＳＣＥ），通过设置标准化病人 绩两两比较，Ｐ值均ｄ０．０５，外科操作成绩分别与问诊、体格 检查和病史汇报成绩之间存在统计学差异。 ２．调查问卷结果。我们对参加培训的１１６名学生和２０名 打分医师分别进行了调查问卷，如表１和表２。学生问卷共发放 １１６份，收回１１５份。打分医师问卷共发放２Ｏ份，收回ｌ８份。 考站和外科操作考站对医学生的上述技能进行考核。 ２００９年１月初我们对即将进入实习的Ｏ４级临床医学八 年制共１１６名学生进行了“临床医学生临床实习准入”考核。 ・８０・ 表１ “临床医学生临床实习准入”考核学生意见反馈表 序号 问题和选项 人数 百分比 １您认为是否有必要在临床实习前进行“临床实习准入考核”？ 十分必要 ４０ ３４．７８ 较有必要 ４９ ４２．６ 一般 ２３ ２Ｏ 没有必要 ３ ２．６２ ２采用标准化病人的这种考试方式和传统书面考试方式相比： 很好 ４６ ４０ 好 ５５ ４７．８３ 一般 １４ １２．１７ 不好０ ０ 很不好０ ０ ３您觉得自己在哪方面表现较好？（本题可复选） 问诊 ‘ ５８ ５Ｏ．４３ 体格检查 ５ｌ ４４．３４ 汇报病史 ２６ ２２．６ 外科操作 １８ １５．６５ 其他 １３ １１．３ ４如果进行考核前培训，您觉得自己在进入临床实习前，最希望得 到哪方面的临床技能培训？（本题可复选） 与患者的沟通技巧 ７４ ６４．３５ 体格检查 ６３ ５４．７８ 基本急救技能 ６６ ５７．３９ 临床诊断基本技术操作 ７２ ６２．６ｌ 病史书写（包括门诊病史和住院病史）４６ ４０ 其他０ ０ ５以前是否接受过急救培训？ 是的，比较系统 １９ １６．５２ 是的，不过很简单 ７１ ６１．７４ 未接受过培训 ２５ ２１．７４ ６您认为考核结果对于针对性地指导您今后的实习是否有价值？ 很有价值 ４Ｏ ３４．７８ 较有价值 ６ｚ ５３．９１ 一般 １３ １１．３１ 没有价值０ ０ ７对考试站点设置数量的意见： 偏少 ２１ １８．２６ 合适 ９２ ８０ 偏多 Ｚ １．７４ ８您认为“临床实习准人考核”安排在临床实习前，这样的安排： 偏早 ４１ ３５．６５ 合适 ７１ ６１．７４ 偏晚 ３ ２．６１ 中国高等医学教育２００９年第９期 表２ “临床医学生临床实习准入”考核打分医师意见反馈表 序号 问题和选项 人数 百分比 １您认为是否有必要在临床实习前对医学生进行“临床实习准人考核”？ 十分必要 ９ ５０ 较有必要 ６ ３３．３３ 一般 ２ １１．１１ 没有必要 １ ５．５６ ｚ采用标准化病人的这种考试方式和传统书面考试方式相比： 很好 ９ ５０ 好８ ４４．４４ 一般 １ ５．５６ 不好０ ０ 很不好０ ０ ３您认为在临床实习前对医学生进行“临床实习准人考核 ，主要 的考核范围应包括：（本题可复选） 与患者的沟通技巧 １８ １００ 体格检查 ｌ７ ９４．４４ 基本急救技能 １２ ６６．６６ 临床诊断基本技术操作 １５ ８３．３３ 病史书写（包括门诊病史和住院病史） １４ ７７．７８ 其他，如医院诊疗计划的疗程 １ ５．５６ ４您觉得自己在临床带教过程中，实习生比较欠缺的：（本题可复选） 与患者的沟通技巧 １３ ７２．２２ 体格检查 １Ｏ ５５．５６ 基本急救技能 ７ ３８．８９ 临床诊断基本技术操作 １１ ６Ｉ．１１ 病史书写（包括门诊病史和住院病史）８ ４４．４４ 其他０ ０ ５您认为医学生临床实习的主要目的是：（本题可复选） 培养与患者的沟通能力 １４ ７７．７８ 掌握各科常见病的诊疗原则 １７ ９４．４４ 掌握疑难杂症的诊断和治疗 １ ５．５６ 掌握基本的临床诊断技术操作 １７ ９４．４４ 巩固专业理论知识 １２ ６６．６７ 培养临床思维 １６ ８８．８９ 其他０ ０ ６您认为考核结果对于针对性地指导学生今后的实习是否有价值？ 很有价值 １Ｏ ｓ５．５６ 较有价值 ６ ３３．３３ 一般 ２ １１．１１ 没有价值０ ０ ７对考试站点设置数量的意见 偏少 ０ ０ 合适 １８ １Ｏ０ 中国高等医学教育２００９年第９期 序号 问题和选项 人数 百分比 偏多０ ０ ８您认为“临床实习准人”考核安排即临床实习前，这样的安排： 偏早 ３ １６．６７ 合适 １５ ８３．３３ 偏晚０ ０．Ｏ０ ９你认为进行“临床实习准人”考核会增加医学生负担吗？ 严重增加负担 ７ ３８．８９ 增加负担但并不严重８ ４４．４４ 不增加负担 ３ １６．６７ 不清楚０ ０．Ｏ０ 四、讨论 维护患者生命健康安全和提供高质量的医疗服务是医 学教育的核心问题，其重点是全面提高医学生的服务意识和 服务技能。当前临床医学教育普遍面临的问题是，由于传统 医学课程设置的关系，大部分中国医学生目前还没有机会接 受系统的实习前临床技能培训，未掌握合格诊疗技能的医学 生直接接触患者、甚或直接在患者身体上进行诊疗操作存在 严重医疗安全隐患；而且由于医学伦理以及保护病人隐私权 方面的问题，医学生能够实际接触病人并且进行技能操作练 习的机会越来越少；大部分中国医学生未接受过系统的急救 医学教育和技能培训，许多医师对急救医学及其技能一知半 解，严重限制了医疗服务质量的提高。本研究通过对临床医 学生开展临床实习准人制度，了解Ｉ临床实习前临床医学生基 本临床技能的掌握情况，为进一步的医学教育改革提供了 参考。 本研究通过ＯＳＣＥ考核形式对实习前临床医学生的问 诊、体格检查、病史汇报和外科操作技能进行了考核，结果发 现学生的问诊、体格检查、病史汇报平均成绩均在７５分左 右，外科操作技能分数略高，在８Ｏ分左右。学生学习问诊、 体格检查、病史汇报技能一般是通过临床诊断学课程，课程 以理论讲授和学生相互进行体检练习为主，能够实际接触病 人并且进行技能操作练习的机会极少。众所周知，临床医学 不仅需要扎实的理论基础，而且是一门实践性很强的学科。 徒有理论知识，而脱离了实践操作，医学生很难将书本知识 转换为实际的临床能力。之所以学生外科操作技能分数略 高，可能与学生在实习前接受过外科动物实验操作训练 有关。 通过调查问卷显示，仅５Ｏ．４３ 的学生认为自己在问诊 方面表现较好，４４．３４ 的学生认为自己在体格检查方面表 现较好，２２．６ 的学生认为在病史汇报方面表现较好，说明 ・８１・ 学生对自己所掌握的临床技能都还不太自信。 因此改变传统的“填鸭式”大课教学方法，采用先进的电 子模拟人以及标准化病人进行教学，使学生在实践中学习， 为医学生提供一个可以将书本的理论知识转换为感性的、实 际的操作技能学习环境，是扭转目前临床医学教育理论联系 实际不够密切的可能途径。结合模型和电子模拟人，学生可 以在模型上进行反复操作练习，将课堂上学到的理论知识在 实践中加深理解和印象，熟悉掌握其操作步骤，并及时予以 纠正与指导。利用“标准化病人”模拟所需疾病的症状和体 征，让学生在模拟实际的诊疗环境中体验接诊、问诊、体格检 查以及制定治疗方案的全过程，培训医学生如何接待病人、 采集病史、进行规范化体格检查，并根据所获得的信息进行 初步临床诊断和制定治疗方案的训练，培养诊疗过程中的自 信心，从而为医学生学习和技能考核最大限度地提供模拟的 实际诊疗环境和场景。 由于目前国内医学院校并没有开设急救危重医学课 程，医学生较少有机会接受规范的急救技能培训，有８Ｏ％ 以上的医学生未接受过基本急救技能培训或仅接受过很 简单的培训，因此基本急救技能未列入本次准人考核的内 容。我们计划今后以美国心脏学会（ＡＨＡ）的教材为蓝 本，利用电子模拟人系统对医学生进行系统性、规范化的 急救技能培训。 通过本次临床医学生临床实习准入制度的研究，使医学 教育工作者和医学生都了解到临床技能掌握的现状和不足， 明确了实习方向和目的，使实习更有针对性，并有效地保障 了医疗安全。 ［参考文献］ １１３梅人朗，陈刚，杨益等编译．医学教育全球标准［Ｍ］．上海：上 海科学技术出版社，２００４：１４７－１４８． ［２３ Ｊａｃｏｂｓ ＪＣＧ，Ｄｅｎｅｓｓｅｎ Ｅ，Ｐｏｓｔｍａ ＣＴ．Ｔｈｅ ｓｔｒｕｃｔｕｒｅ ｏｆ ｍｅｄｉｃａｌ ｃｏｍｐｅｔｅｎｃｅ ａｎｄ ｒｅｓｕｌｔｓ ｏｆ ａｎ ＯＳＣＥＥＪ］．Ｔｈｅ Ｎｅｔｈｅｒｌａｎｄｓ Ｊｏｕｒｎａｌ Ｏｆ Ｍｅｄｉｅｉｎｅ，２００４，１０（６２）：３９７－４０３． ［３］Ｗｅｌｌｅｒ ＪＭ．Ｓｉｍｕｌａｔｉｏｎ ｉｎ ｕｎｄｅｒｇｒａｄｕａｔｅ ｍｅｄｉｃａｌ ｅｄｕｃａｔｉｏｎ：ｂｒｉｄｇ— ｉｎｇ ｔｈｅ ｇａｐ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｅｏｒｙ ａｎｄ ｐｒａｃｔｉｃｅ［Ｊ］．Ｍｅｄｉｃａｌ Ｅｄｕｃａｔｉｏｎ， ２００４，３８（１）：３２－３８． ［４］Ｂｒａｄｌｅｙ Ｐ，Ｐｏｓｔｌｅｔｈｅｗａｌｔｅ Ｋ．Ｓｅｔｔｉｎｇ ｕｐ ａ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｓｋｉｌｌｓ ｌｅａｒｎｉｎｇ ｆａｃｉｌｉｔｙ．Ｍｅｄｉｃａｌ Ｅｄｕｃａｔｉｏｎ［Ｊ］．２００３，３７（Ｓｕｐｐｌｙ Ｉ）：６－１３． ［收稿日期］２００９ ０２ ［作者简介］王莉英，女，临床医学硕士，讲师，主要从事临床技 能教学和医学教育改革与研究工作。