幼儿接触出行情况摸排表
家庭住址：
近期是否与**等疫情严重地域人员接触近期是否与确诊或疑似病例人员接触近期是否离开过居住地离开缘由（探亲、返乡、出游、出差或其他出行方式（火车、飞机、自驾）姓名幼儿园名称性别年龄班级身份证号码电话健康状况离开返回时间时间家庭成员接触出行情况摸排表
家庭关系健康状况近期是否与**等疫情严重地域人员接触近期是否与确诊或疑似病例人员接触近期是否离开过居住地离开缘由（探亲、返乡、出游、出差或其他出行方式（火车、飞机、自驾）姓名单位名称性别年龄身份证号码电话离开返回时间时间幼儿及家庭成员日常体温监测表
姓名/体温4/124/134/144/154/164/174/184/194/204/214/224/234/244/254/264/274/284/293/13/2本人承诺以上信息内容真实有效。若因谎报、瞒报造成学校（幼儿园）内新冠疫情的传播、蔓延，本人愿意承担相应的法律责任。 承诺人（签字）： （本人） （父） （母）
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