1例胃管误置入气管未及时发现的原因分析

发表时间：2016-03-01T13:52:17.880Z 来源：《中国综合临床》2015年9月供稿 作者： 唐四红 李小玲 马继华

[导读] 第三军医大学第三附属医院胸外一科 重庆 确认胃管位置的方法因素 传统判断胃管位置的方法有抽取胃液、听气过水声和水碗法,抽取胃液在临床最为常用,

唐四红 李小玲 马继华

第三军医大学第三附属医院胸外一科 重庆 ４０００４２ 第一作者简介:唐四红(１９８７－),女,湖南,本科,护师,从事临床护理.李小玲(１９７６－),女,重庆,本科,主管护师、护士长,主要从事内外科护理、护理管理研究.

【摘要】 安置胃管是最常用的护理技术操作之一,临床广泛应用于鼻饲、洗胃及胃肠减压.虽然大部分护士熟练掌握其操作方法,但是临床遇置管困难、胃管误入气管案例屡见不鲜.本文报告１例采用传统三种方法判断胃管位置,却未及时发现胃管误入气管致延长住院时间,分析其原因,总结预防措施. 【关键词】 胃管; 气管; 原因分析【中图分类号】R４７１ 【文献标识码】B 【文章编号】１００１－５３０２(２０１５)０９－０８２３－０２

１ 临床资料患者,女,７６岁.因腹泻４天、四肢麻木无力２天以“低钾型周期性麻痹、多发性腔隙性脑梗死”于２０１４年３月２７日入院.患者既往有高血压病史,最高血压１８０/１００mmHg,口服硝苯地平缓释片１片/日.曾有“经后路经皮穿刺胸１１椎体成形术”手术史,伴重度骨质疏松症.入院查血压１６９/８９mmHg,神清,查体合作,言语无力、略有含混,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,口角无偏斜,伸舌居中.四肢肌张力减退,四肢肌力Ⅱ级,双侧腱反射(－),病理反射未引出.自感呼吸费力,双肺呼吸音弱,可闻及细湿罗音.入院随机末梢血糖８．１

mmol/L,血气分析示:SpO２:９６％,血钾２．６mmol/L,血钠１２４mmol/L,PH:７．４７,PO２:７４mmHg,PCO２:４２mmHg.诊断为低钾型周期性麻痹;多发性腔隙性脑梗死;电解质紊乱;高血压病３级高危组;重度骨质疏松等.３月２７日１７:００医嘱予安置胃管补充电解质,５年临床工作经验的护师执行安置胃管,插管顺利,患者无呛咳、呕吐等反应,回抽无胃液,注入空气有微弱气过水声,胃管末端试水无气泡溢出,随后请责任组长再次使用以上３种方法重复检查,结果一致后考虑因患者未进食２天,胃液分泌减少,以致不易抽出.尝试注入１０ml温开水,患者无呛咳反应,生命体征无异常变化,于１７:３０注入１０％ 氯化钾１０ml、１０％氯化钠１０ml、温开水３０ml,患者呼吸平稳,SpO２ 波动在９５％ ~９６％,１８:３０注入营养液２００ml后患者出现进行性血氧饱和度下降,肺部痰鸣音,立即给予吸痰操作仍未改善,立即转入CCU科,行气管插管,发现胃管位于右肺底部,立即拔出胃管,行纤支镜下吸引及肺部灌洗术.后予以抗感染、呼吸支持、营养神经等对症治疗,于７月２６日好转出院.

２ 讨论２．１ 原因分析２．１．１ 解剖因素 安置胃管是由鼻腔入路,途经咽、食管而置入胃内.气管、食管的开口在咽前后毗邻,咽前壁不完整,下部与喉相通,吞咽时会厌封闭喉口.生理呼吸道鼻、咽、喉的生理弧度阻力最小,而鼻、咽、食管口路径的舒畅度远不如前者.这既是临床上经鼻盲探益于气管插管的重要解剖学基础,但也为胃管误入气道埋下隐患.２．１．２ 疾病因素 本文报道患者有低钾型周期性麻痹、多发性腔隙性脑梗死等疾病;同时,该患者高龄、身体衰弱,继而存在气管反应性降低或黏膜神经对异物不敏感,胃管误置入气管,患者也会无呛咳、发绀、呼吸困难等异常临床表现;注入温开水、电解质共６０ml,患者氧饱和度无明显变化,以致操作者误认为置管顺利、准确.

２．１．３ 确认胃管位置的方法因素 传统判断胃管位置的方法有抽取胃液、听气过水声和水碗法,抽取胃液在临床最为常用,但临床上胃管置入胃内未抽出胃液的情况也较常见,加之该患者几天未进食,会影响操作者的判断.当注入空气听诊,也有听不到气过水声情况,原因可能为胃管的顶孔或侧孔尚未没入胃液内.加之当空气注入气管产生的声音、肠鸣音也都可能干扰判断.曾有文献报道单独采用听气过水声法,其特异性仅为６．３％[１].另外水碗法的缺陷为胃内也有空气存在(尤其是婴幼儿),可致胃管已入胃内却误判断在气管而重新置管.水碗判断法也存在误吸危险,其更易发生于机械通气患者中.上述３种方法已被英国２００５年的鼻胃管位置安全测试指南所废弃,而该病例再次说明采用传统方法确定胃管位置存在不足.２．１．４ 医护因素 (１)遇事仅凭经验,判断存侥幸心理.操作者易认为个人经验丰富,故遇到问题未及时报告医生.(２)知识老化,未及时学习新进展信息. 当抽吸未见胃液时应提高警惕,不能单纯从患者几天未进食来判断.安置胃管前应先了解病情及诊断,该患者有低钾型周期性麻痹、多发性腔隙性脑梗死,有可能存在球麻痹,保护性呛咳反射被抑制或减退,致胃管误入下呼吸道无症状而不易被发觉[２].在整个插管过程中,患者无痛苦表情,无气促、发绀等表现,致护士认为置管顺利,从而忽视误插的可能性.在有周期性麻痹、脑梗死的初步诊断情况下,且验证多次均未抽出胃液时,应建议医生行X光检查来确定胃管位置.

２．２ 预防措施２．２．１ 熟悉操作规范,改良方法 作好解释沟通,缓解患者焦虑、恐惧感,取得有效配合.熟悉操作规范,根据不同病种、患者有无意识障碍、有无机械通气等特殊情况改良胃管置入方法.对于吞咽反射病人,按常规操作,当胃管置入１５cm 时可用汤勺喂少量温水辅助插胃管,胃管随吞咽能顺利插入[３].对于吞咽反射减弱的患者可选择呼气末瞬间置管法[４].也可采用胃镜引导置入胃管,此法可明确胃管是否进入胃内.

２．２．２ 准确判定胃管位置 胃管位置判断的金标准是X 线.在不能完全确定胃管置入胃内,X线检查成为必要.另外陈顺芳介绍的压力测定法[５],是将胃管与水封瓶连接,观察水柱波动,其建议水柱波动＜１．５cm 时可考虑胃管在胃内,＞５cm 时胃管误入气管,２~４cm 时应检查胃管是否盘旋于咽部.Burns[６]研究的呼气末CO２浓度监测,其主要依据是主支气管与食管内CO２浓度显著不同.该法适用于危重病人.Metheny[７]及Ellett[８]报道的通过测定抽取液pH 值和胆红素来判断胃管位置.肺及胃抽取液的平均pH 值和胆红素水平显著不同,当pH 值＞５且胆红素＜８５．５ummoL/L时,判断胃管误入气管的准确率为１００％.肺及胃抽取液的pH 值也可能发生重叠,因此单纯依靠pH 值来判断胃管是否误入气管有其缺陷性,而胆红素水平的测定又弥补了其中的不足. 胃管误置入气管在护理实践中并不罕见,并可能导致患者死亡等严重后果.因此安置胃管后,若未有胃液抽出,应提高警惕,不能依据传统的三种方法单一判断胃管位置.若患者服用中和胃酸或抑酸药物,那么使用pH 试纸测其酸碱度就存在缺陷.尤其针对脑卒中、球麻痹、昏迷等高危病人,胃管位置的判断更应慎重,在不能完全确定胃管在胃内时,X线检查不能缺少! 护理人员必须增强护理风险意识,最大限度地减少失误.

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