・８０２・ 中国中西医结合肾病杂志２０１５年９月第１６卷第９期ＣＪＩＴＷＮ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ ２０１５，Ｖｏ１．１６，Ｎｏ．９ 骨化三醇冲击联合血液灌流治疗继发性甲状旁腺功能亢进的疗效观察 范梦榕① 何春风① 吴继峰① 李军平① 吴锦丹② 马建华② 夏巧云① ［摘要］ 目的：观察骨化三醇冲击联合血液灌流治疗维持性血液透析（ＭＨＤ）患者继发甲状旁腺功能亢进（ＳＨＰＴ）的 疗效。方法：将６４例患者随机分为Ａ、Ｂ两组，Ａ组为治疗组每周血液透析２次，血液透析联合血液灌流１次，Ｂ组为对照组 每周透析３次，同时两组均使用骨化三醇冲击治疗，观察周期为１２周，分别于治疗前、治疗后４、８、１２周检测血清磷（Ｐ ）、钙 （ｃａ ）、全段甲状旁腺激素（ｉＰＴＨ）浓度并进行比较。结果：Ａ组血清Ｐ 在治疗８周和１２周均较治疗前明显下降（Ｐ＜０．０５ 和Ｐ＜０．０１），但Ｂ组治疗前后无明显变化（Ｐ＞０．０５）；两组血清ｃａ”在治疗４周开始升高（Ｐ＜０．０５），Ｂ组治疗１２周较治疗 前明显升高（Ｐ＜０．０１），且较Ａ组升高更明显（Ｐ＜０．０５），少数Ｂ组患者出现高钙血症；Ａ组治疗８周后钙磷乘积较治疗前下 降（Ｐ＜０．０５）；Ｂ组无明显变化（Ｐ＞０．０５）；Ａ组治疗４周血清ｉＰＴＨ较治疗前出现下降（Ｐ＜０．０５），Ｂ组在治疗８周较治疗前 下降（Ｐ＜０．０５），且Ａ组较同期Ｂ组下降更明显（Ｐ＜０．０５）；两组患者皮肤瘙痒、骨痛、肌无力等临床症状均有改善。结论： 对ＭＨＤ患者骨化三醇冲击时联合血液灌流治疗能有效减轻ＳＨＰＴ，降低血清ｉＰＴＨ及Ｐ ，同时血清ｃａ 增高幅度降低，使高 钙血症发生低，大大提高了冲击治疗的安全性和有效性。 ［关键词］ 继发性甲状旁腺功能亢进血液灌流骨化三醇 当前，随着肾脏替代治疗的普及，以及血液透析技术的不 流器以排除气泡，最后以２０％的肝素生理盐水５００ ｍｌ闭路循 断完善，维持性血液透析（ＭＨＤ）患者的生存期越来越长，并发 环２０ ｍｉｎ。Ｂ组每周透析３次，每次４ ｈ。两组透析器均采用Ｅｔ 症亦随之增加和显著。继发性甲状旁腺功能亢进（ＳＨＰＴ）是慢 本尼普洛株社会生产的ＳＵＲＥＦＬＵＸ一１５０Ｇ三醋酸膜空心纤维 性肾脏病（ＣＫＤ）患者常见且严重的并发症之一，并可随着 透析器，均采用低分子肝素钠抗凝，透析液Ｃａ离子浓度为 ＣＫＤ的进展逐渐加重，至终末期肾脏病（ＥＳＲＤ）特别是ＭＨＤ １．５ ｍｍｏｌ／Ｌ，透析液流量为５００ ｍｌ／ｍｉｎ。两组骨化三醇（上海 患者ＳＨＰＴ的发生率可高达８６．５５％…，可导致高转化性肾性 罗氏制药有限公司）冲击治疗方案均根据我国２００５年关于活 骨病、皮肤瘙痒、血液系统疾病、中枢及周围神经病变、血管钙 性维生素Ｄ在慢性肾脏病ＳＨＰＴ中的合理应用的专家共识推 化、营养不良等 。骨化三醇是ＳＨＰＴ的重要治疗手段，但其 荐的剂量：ｉＰＴＨ ３００～５００ ｐｇ／ｍｌ，口服１—２ Ｉｔ，ｇ／次，２次／周； 可引起血清钙（Ｃａ ）、磷（Ｐ ）的进一步升高，常导致异位钙 ｉＰｒＨ ５００—１ ０００ ｐ ｍｌ，２—４ 次，２次／周；ｉＰＴＨ＞１ ０００ ｐｇ／ｍｌ， ／次，２次／周。于透析当晚口服，同时限制钙磷的摄入， 化，特别是心血管钙化，导致死亡率的增加 ｊ。本研究通过对 ４～６ ｇＰＴＨ、Ｃａ“、 一水平调整骨化三醇的用量。ｉＰＴＨ ＭＨＤ患者骨化三醇冲击同时联合血液灌流治疗探讨对ＳＨＰＴ 并根据血清ｉ的影响及其安全性评价。 资料与方法 ＜３００ ｐｃ／ｍｌ为治疗目标，达标者骨化三醇剂量减少２５％～ ５０％，并维持在目标范围。ｉＰＴＨ采用免疫化学发光法检测，血 清Ｃａ“、Ｐ 采用化学法检测。 ３观察指标两组观察时间均为１２周，于治疗前、治疗 １研究对象选择在我院。肾内科血液净化中心行维持性 ８、１２周分别检测血清Ｃａ２ 、Ｐ 及ｉＰＴＨ。并记录患者皮肤瘙 血液透析患者６４例，其中男３８例，女２６例，平均年龄（４９．６± ４、肌无力等临床症状改善情况。 １０．１）岁。其原发疾病为：慢性肾小球肾炎３２例，ＤＮ １６例，高 痒、骨痛、血压肾损害ｌ２例，多囊肾２例，狼疮性肾炎１例，梗阻性肾病 ４统计学方法所有数据均采用ＳＰＳＳ １７．０统计软件进 Ｐ＜０．０５为差异有统计学 １例。纳入标准：（１）透析龄＞６个月；（２）血清全段甲状旁腺 行分析，以（ｘ±ｓ）表示，采用ｔ检验， 激素（ｉＰＴＨ）＞３００ ｐｇ／ｍｌ；（３）入选前４周均未使用骨化三醇冲 意义。击治疗；（４）排除严重感染、严重心血管疾病、恶性肿瘤、原发性 甲状旁腺功能亢进、肝脏疾病。将６４例患者随机分为两组（各 ３２例），Ａ组为骨化三醇冲击联合血液灌流并血液透析治疗 结 果 Ａ组血清Ｐ 在治疗８周和１２周均较治疗前明显降低 （Ｐ＜０．０５和Ｐ＜０．０１），Ｂ组治疗前后无明显变化（Ｐ＞０．０５）； 组；Ｂ为血液透析联合骨化三醇冲击治疗对照组。 ２研究方法Ａ组每周血液透析２次，每次时间４ ｈ，血 两组血清ｃａ“在治疗４周开始升高（Ｐ＜０．０５），Ｂ组治疗１２周 流量２００—２８０ ｍｌ／ｍｉｎ，血液透析联合血液灌流１次，灌流器采 较治疗前明显升高（Ｐ＜０．０１），且较Ａ组升高更明显（Ｐ＜ 用珠海健帆科技有限公司生产的ＨＡ１３０型一次性血液灌流 ０．０５），少数Ｂ组患者出现高钙血症；Ａ组治疗８周后钙磷乘积 器，串联于透析器之前，治疗２ ｈ取下继续行血液透析２ ｈ。灌 较治疗前下降（Ｐ＜０．０５）；Ｂ组无明显变化（Ｐ＞０．０５）；Ａ组治 流器预冲方法：先用５％葡萄糖注射液５００ ｍｌ，流量１００ ｍｌ／ｍｉｎ 疗４周血清ｉＰＴＨ较治疗前出现下降（Ｐ＜０．０５），Ｂ组在治疗 预冲，继之以３％的肝素生理盐水３ ０００ ｍｌ进行冲洗，并轻拍灌 ８周较治疗前下降（Ｐ＜０．０５），且Ａ组较同期Ｂ组下降更明显 ①江苏省如皋博爱医院肾内科（如皋２２６５００） ②南京医科大学附属南京第一医院内分泌科（南京△通讯作者 ２１００１２） 中国中西医结合肾病杂志２０１５年９月第１６卷第９期ＣＪＩＴＷＮ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ２０１５，ｖ０】．１６，Ｎｏ．９ ・８０３・ （Ｐ＜０．０５）。见表１。治疗后两组临床症状均有改善，见表２。 表１两组治疗前后血ｉＰＴＨ、Ｃａ２ 、Ｐ 比较（贾±ｓ） 注：与同组治疗前比较， Ｐ＜０．０５，一Ｐ＜Ｏ．０１；与Ｂ组同期比较， Ｐ＜０．０５ 表２两组治疗前后症状改善情况（例） 降不明显，这可能与骨化三醇促进磷在肠道的吸收，至使血 下降不明显有关。有资料表明，可采用每周１次血液灌流 频率，对血Ｐ３一、ＰＴＨ的清除既能达到临床效果又能明显减少 费用 。 另外，我们还观察到两组均有血Ｃａ“的升高（Ｐ＜０．０５）， 但Ａ组升高不明显，也未有１例高血钙发生，这可能与Ａ组血 ＰＴＨ早期下降减少了骨化三醇用量从而减少了肠道钙的吸收 一等因素有关。而Ｂ组则明显升高（Ｐ＜０．０１），至１２周出现２例 高钙血症，采用低钙透析后缓解。这亦说明单纯的骨化三醇冲 击治疗高钙、高磷的风险亦增加。在治疗中亦有我们值得重视 讨 论 的：（１）虽然骨化三醇联合血液灌流治疗有较快、长期的治疗效 果，仍有部分患者血ｉＰＴＨ虽有下降但不达标，甚至持续大于 １ ０００ ｐｇ／ｍｌ，属于难治性ＳＨｉｒｒ，必要时行外科手术治疗；（２）骨 化三醇冲击治疗宜于透析后当日进行，并避免使用含钙的磷结 ＳＨＰＴ是ＭＨＤ患者常见的并发症之一，其发病机制与低钙 血症及钙敏感受体下调、磷代谢异常、维生素Ｄ代谢异常、成纤 维细胞生长因子一２３（ＦＧＦ一２３）合成增加、ＰＴＨ清除减少及 ＰＴＨ抵抗等因素有关。由于人体几乎所有的器官均为ＰＴＨ作 用的靶器官，因此可导致各系统的临床表现，其亦是ＳＨＰＴ的 标志指标，与肾衰竭程度及透析龄成正相关 。另外，高磷血 症是ＳＨＰＴ重要的刺激因子，亦是导致ＭＨＤ患者死亡的独立 合剂，严格限制磷的摄入，以减少肠道钙、磷的吸收；（３）注意监 测血Ｃａ“、Ｉ）ｊ一。 综上所述，通过骨化三醇冲击联合血液灌流治疗既可较快 地清除血ＰＴＨ，又可通过骨化三醇的冲击治疗抑制ＰＴＨ的合 成与分泌起到长期的治疗效果。同时由于血液灌流能更快更 危险因素 ｊ。因此降低血磷、ＰＴＨ至关重要。 有效地降低血清ｉＰＴＨ、Ｐ ，减少了骨化三醇的用量，避免和减 骨化三醇是治疗ＳＨＰＴ的主要药物之一，其通过抑制ＰＴＨ 少了高钙血症等不良反应的发生。因此，对ＭＨＤ并发ＳＨＰＴ 的合成与分泌、促进小肠对钙的吸收、增加甲状旁腺细胞维生 患者骨化三醇冲击联合血液灌流治疗是一项更有效且安全的 素Ｄ受体表达等作用而广泛用于ＳＨＰＴ的治疗，特别是大剂量 综合治疗方法。 冲击治疗可使１，２５一（ＯＨ）Ｄ 在血浆中的浓度超过生理浓度， 促进甲状旁腺对１，２５一（ＯＨ）Ｄ 的摄取，从而有效地抑制甲状 参考文献 旁腺细胞的增生，纠正ＳＨＰＴ的低钙、高磷血症、降低Ｐ，ｒＨ，明 １．姜娇娇，郝丽，卢文，等．慢性肾脏病矿物质一骨代谢异常发 显改善临床症状 。但其可导致高钙、高磷血症，心血管钙化 病率及治疗状况调查．中国骨质疏松杂志，２００９，１５（５）：１２３ 风险亦增加。本研究中两组患者均采用了骨化三醇冲击治疗， —１２５． 我们观察到在治疗后血ｉＰＴＨ较治疗前均有下降（Ｐ＜０．０５）， ２．刘东，李新伦，高卓，等．甲状旁腺切除对尿毒症继发性甲状 但Ａ组第４周即出现下降，而Ｂ组第８周才出现，这与血液灌 旁腺功能亢进症患者营养状态的影响．中国血液净化，２０１４， 流可以吸附中大分子毒素，快速有效清除ＰＴＨ有关。ＨＡ１３０ ｌ３（２）：９０—９２． 灌流器是一种新型的中性合成树脂，主要吸附１１３～４０ ０００道 ３．黄雯，陈焱．慢性肾脏病患者血管钙化的治疗．中国血液净 尔顿的脂溶性或与蛋白结合的物质。而ＰＴＨ是由８４个氨基酸 化，２０１０，９（４）：２３９—２４１． 组成，其相对分子量为９ ５００道尔顿，血液灌流有效。有资料表 ４．侯晓艳．骨化三醇冲击治疗慢性。肾脏病继发性甲旁亢的疗效 明血液透析联合血液灌流既可以充分清除小分子毒素，又可以 观察．中国中西医结合肾病杂志，２０１４，１５（１）：５２—５３． 清除中大分子毒素，能更有效的清除ＭＨＤ患者血清中Ｐ 和 ５．Ｐａｌｍｅｒ ＳＣ，Ｈａｙｅｎ Ａ，Ｍａｃａｓｋｉｌｌ Ｐ，ｅｔ ａ１．Ｓｅｒｕｍ ｌｅｖｅｌｓ ｏｆ ｐｈｏｓ． ｉＰＴＨ，缓解临床症状” Ｊ，短期内较快地控制高磷血症、降低 ＰＴＨ【９Ｊ。本研究结果：血Ｐ 在Ａ组中第４周始有下降趋势，第 ｐｈｏｒｕｓ，ｐａｒａｔｈｙｒｏｉｄ ｈｏｒｍｏｎｅ，ａｎｄ ｃａｌｃｉｕｍ ａｎｇ ｒｉｓｋｓ ｏｆ ｄｅａｔｈ ａｎｄ ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ ｄｉｓｅａｓｅ ｉｎ ｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｓ ｗｉｔｈ ｃｈｒｏｎｉｃ ｋｉｄｎｅｙ ｄｉｓ— ８周始下降（Ｐ＜０．０５），钙磷乘积亦下降（Ｐ＜０．０５），且皮肤瘙 痒、骨痛、肌无力等临床症状逐渐缓解，亦证明这点。但Ｂ组下 ｅａｓｅ：ａ ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ ｒｅｖｉｅｗ ａｎｄ ｍｅｔａ—ａｎａｌｙｓｉｓ．ＪＡＭＡ，２０１ １，３０５ （１１）：１１１９—１１２７． ・８０４・ 中国中西医结合肾病杂志２０１５年９月第ｌ６卷第９期ＣＪＩＴＷＮ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ ２０１５，Ｖｏ１．１６，Ｎｏ．９ ６．袁程安．骨化三醇治疗慢性肾脏病继发性甲状旁腺功能亢进 （１０）：９０６—９０７． 的疗效．实用药物与临床，２０１３，１６（５）：４８３—４８５． ７．王俊峰，林强，范云梅．两种不同血液净化方式对血清钙磷及 ７（１）：２１—２４． ９．郭瑜玲．再谈慢性肾脏病继发甲状旁腺功能亢进的治疗策 略．中国血液净化，２０１３，１２（９）：５３１—５３３． 状旁腺激素和血清钙磷清除的研究．中国血液净化，２０１４， １３（７）：３８０—３８２． （收稿：２０１５—０５—０６修回：２０１５—０６—０９） 甲状旁腺激素的清除对比研究．国际移植与血液净化，２００９， １０．谢祖刚，陈安安，石相雅，等．不同频率的血液灌流治疗对甲 ８．罗茜．血液透析联合血液灌流对维持性血液透析皮肤瘙痒患 者３６例的疗效观察．中国中西医结合肾病杂志，２０１３，１４ 儿童激素敏感型肾病综合征频复发临床相关因素分析 叶晓华① 林洪洲① 陈敏广① 杨 青① 庄捷秋① 林瑞霞① ［摘要］ 目的：了解激素敏感型肾病综合征（ＳＳＮＳ）患儿频复发／激素依赖（ＦＲ／ＳＤ）的风险因素。方法：回顾性研究了 ２００９年４月～２０１４年６月温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院ＳＳＮＳ患儿３７４例的临床资料和实验室指标并进行统 计分析。结果：３７４例ＳＳＮＳ患儿中，男２８２例，女９２例，平均年龄（４．３５±３．１５）岁。其中频复发（ＦＲ组）８０例（２１．４％），非 频复发（ＮＦＲ）组２９４例（其中不复发１５７例，占４２％）。在单因素分析中，ＦＲ组初次激素治疗距离尿蛋白阴转平均时间为 （１２．３２±７．４２）ｄ，长于ＮＦＲ组（１０．１８±５．５４）天，Ｐ＜０．０５。ＦＲ组首次复发距离肾病初次缓解时间短于ＮＦＲ组［平均缓解期 分别为：（２．７８±５。７８）月，（２．９２±４．８７）月，Ｐ＜０．０５］。在Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析中，首次复发距离肾病初次缓解时间小于６个月 是肾病频复发的高风险因素。性别、发病年龄、肾病Ｉ临床分型、确诊前的病程、肾病初发时的２４ ｈ尿蛋白、是否存在血尿、血 白蛋白（Ａｌｂ）水平、低白蛋白血症（Ａｌｂ＜１３ ｇ／Ｌ）、血总胆固醇（ＴＣ）水平、高脂血症（ＴＣ＞１０ ｍｍｏｌ／Ｌ）、血ＩｇＥ水平，高ＩｇＥ血 症（ＩｇＥ＞３８０ ＩＵ／ｍ１）及是否输注白蛋白等因素在两组之间差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。结论：首次复发距离肾病初次缓解 时间是原发性肾病综合征频复发的相关风险因素，初次缓解后６个月内复发者出现肾病频复发机率大。初次激素治疗至肾 病缓解时间明显延长者需警惕肾病频复发。 ［关键词］ 复发风险因素激素敏感 肾病综合征儿童 １．３分组（１）频复发（ＦＲ）组：ＮＳ病程中半年内复发≥ 频复发肾病综合征（ＦＡＮＳ）是儿童难治性肾病的一种，治 或１年内复发≥３次者。（２）非频复发组（ＮＦＲ）：ＮＳ病程 疗非常棘手。这部分患儿基础治疗往往需要反复使用激素或 ２次，延长激素疗程，使得激素副作用明显，甚至少数频复发患儿的 中不复发，或半年内复发＜２次，或１年内复发＜３次者。 肾脏病理不断进展，临床表现转为激素耐药（ＳＲ），部分最终发 ２方法 ２．１ 调查内容包括发病年龄，性别，发病时血清白蛋 展为慢性肾衰竭。所幸免疫抑制剂的应用，对这部分患儿也开 血胆固醇，血总ＩｇＥ，尿蛋白定量，尿蛋白定性，血尿，血肌酐 启了一条可治性的通道。因此，寻求预测ＦＲＮＳ临床参考指 白，肾脏病理类型，初次激素治疗至尿蛋白阴 标，不仅可以早期发现ＦＲ高危患儿，并可以通过及时调整治疗 水平，肾小球滤过率，。方案减少激素副作用，并可能改善预后。 资料与方法 １研究对象 １．１对象回顾分析了２００９年４月１日～２０１４年６月 转时间（天），首次复发距。肾病初次缓解时间（月），复发诱因， 输注白蛋白情况等。 ２．２激素治疗方案 所有患儿均采用激素中长程疗法， 即泼尼松２ ｍｇ・ｋｇ～・ｄ 口服４～６周后，改为隔日２ ｍｇ／ｋｇ 治疗４周，然后每４周减量２．５～５ ｍｇ，直至停药…。 ３统计学方法本次研究采用ＩＢＭ ＳＰＳＳ ｓｔａｔｉｓｔｉｃｓ ｖ２１统 ３０日在因“原发性肾病综合征”在我院住院治疗患儿１ ２２２例 次，除外在外院初治的病人、我院初次诊断日期不在统计时间 计软件进行统计学分析。单因素分析差异有统计学意义的因 内的病人、原发或迟发性激素耐药、经肾穿证实为ＩｇＡ肾病、随 素，进行多因素非条件Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析，以ａ＝０．０５作为检验 访资料不全或失访病人，符合要求患儿共３７４例，住院次数 水准，Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。单因素分析中与肾病频 ７１６次。 复发明显相关的因素并与时间相关的因素进行Ｋａｐｌａｎ—Ｍｅｉｅｒ １．２诊断标准和定义ＰＮＳ的定义及糖皮质激素治疗反 分析。 结 果 应类型均符合２００９年３月中华医学会儿科学分会肾脏病学组 制定的《激素敏感、复发／依赖肾病综合征诊治循证指南（试 行）》的诊断标准 Ｊ。 １整体资料分析３７４例中，男２８２例（７５．４％），女９２例 ①△温州医科大学附属第二医院，育英儿童医院肾内科通讯作者 （温州３２５００３）