中国药物与Ｉ临床２０１０年６月第ｌＯ卷第６期Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｒｅｍｅｄｉｅｓ＆Ｃｌｉｎｉｃｓ，Ｊｕｎｅ ２０１０，Ｖｏ１．１０，Ｎｏ．６ 出血性脑梗死的常见危险因素分析 张变明邵宏元 出血性脑梗死（ＨＩ）是脑梗死后由于缺血区血管重新恢 复血流灌注，导致的梗死区内继发性出血。以往多经尸检后 确诊。近年来随着ＣＴ及ＭＲＩ的广泛应用，Ｈｌ的临床诊断率 大大提高，现就我院２００７－－２００８年７２８例急性脑梗死住院 ５８．０％，２周以后４例占５．８％。同期未并发的急性脑梗死为对 照组６５９例，２组患者的年龄、性别、高血压、高血脂等因素比 较差异无统计学意义（尸＞０．０５）。 １．２方法：（１）梗死面积评估：６９例患者发病前均行ｃＴ检 患者的临床资料进行综合分析，旨在探讨急性脑梗死中出血 性脑梗死（ＨＩ）的常见危险因素。 １资料与方法 查，依据Ａｄａｍａ分型法将脑梗死分为：①大面积梗死：梗死面 积＞３ Ｃｌｉ＇ｌ一许累及２个或２个以上解剖部位的大血管主干供 血区：②小面积梗死：梗死灶在１．５～３．０ ｃｍ ，累及１个解剖部 位的小血管分支供血区；③腔隙性梗死：梗死灶＜１．５ ｃｍｚ。（２）血 糖测定：全部病例空腹１２ ｈ以上，清晨抽取静脉血４ ｍｌ，分离 血清置低温保存，通过全自动化分析仪测定血糖。将测定的血 糖值分为三段：＜７．０ ｍｍｏｌ／Ｌ，７．０～１１．０ ｍｍｏ１］Ｌ，＞ｌ１．１ ｍｍｏｌ／Ｌ。 １－３统计学处理：采用 检验，以Ｐ＜０．０５为差异有统计学意 义。 ２结 果 １．１一般资料：收集２００７－－２００８年我院神经内科收治的资 料完整的急性脑梗死患者７２８例病例。其中ＨＩ患者６９例， 全部经头颅ｃＴ或磁共振成像（ＭＲ１）证实，占同期急性脑梗死 病例总数的９．４８％，其中男性３９例，女性３Ｏ例，年龄３０～８８ 岁，平均６３．４岁。①出血前情况：临床诊断脑栓塞者５１例 （７３．９％），脑血栓形成者１８例（２６．１％）；抗血小板治疗１５例， 抗凝治疗１９例，降纤维蛋白原药物治疗１２例，溶栓治疗８ 例。②发病时间：从发生脑梗死到发现梗死区内出血时间１５ ｈ至４２ ｄ，其中第１周内２５例占３６．２％，第２周内４０例占 见表１。２组脑栓塞、大面积脑梗死、抗血栓治疗、血糖＞ １１．１ ｍｍｏｌ／Ｌ患者百分比差异有统计学意义（Ｐ均＜０．０１）。 表１脑梗死类型面积抗血栓治疗血糖与Ｈｌ的关系 注：与非Ｈｌ组比较伙Ｏ．０１ ３讨 论 性别、高血压、高血脂两组比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。 ＨＩ是脑梗死的一种特殊类型，发病率国内报道为３％一 ５％，本组ＨＩ的发生率为９．５％，高于国内报道水平，可能与近 年来ＣＴ、ＭＲＩ的广泛应用有关。一般ＨＩ的发生必须具备两个 ＨＩ与高血糖（＞ｌ１．１ ｍｍｏ￣Ｌ）、脑梗死类型、脑梗死面积、梗死 部位以及抗血栓治疗密切相关。 脑梗死类型与ＨＩ关系密切。本研究结果显示：ＨＩ组中脑 栓塞（７３．９％）较非ＨＩ组脑栓塞（３９．９％）显著增高（Ｐ＜０．Ｏ１）。 脑栓塞患者的ＨＩ发生率为１６．２％（５１／３１４），而脑血栓的ＨＩ 条件：①已坏死的脑组织血脑屏障受到严重破坏；②坏死组 织仍有或重新获得血液灌注。本研究旨在探讨ＨＩ与年龄、性 别、高血压、高血脂、高血糖、脑梗死类型、脑梗死面积、梗死 部位以及抗血栓治疗等因素的相关性。结果显示ＨＩ与年龄、 作者单位：０３０６００山西省晋中市榆次人民医院神经内科（张变 发生率为４．３％（１８／４１４），２组比较差异有统计学意义（Ｐ＜ ０．０１）。提示脑栓塞患者更容易发生ＨＩ。对于脑栓塞患者Ｈｌ 的发生的机制可能与梗死灶局部缺血、缺氧致血管壁受损以 及再灌注中栓子向远端迁移或血凝块溶解、血管再通或侧支 循环建立等有关，而栓塞较血栓形成更容易发生再通，这是 明）；山西省人民医院神经内科（邵宏元） ０，Ｎｏ．６ 中国药物 临床２０１０年６月第１０卷第６期Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｒｅｍｅｄｉｅｓ＆Ｃｌｉｎｉｃｓ，Ｊｕｎｅ ２０１０，Ｖｏ１．１６９７· 脑栓塞患者容易发生ＨＩ的主要原因。 脑梗死面积与ＨＩ关系也密切。大面积脑梗死是ＨＩ最危 出血范围大２５倍。本研究显示，把ｊ段血糖由低到高排列， Ｈｌ的发病率依次为４．１％（１２／２９３），９．７％（２６／２６７），１８．５％（３１／ １６８），提示血糖升高可以增ＩＩｉｉ梗死继发出血的危险陛。 此外，研究显示，皮质梗死较皮质下梗死更容易并发ＨＩ， 险的因素之一－一］。ＨＩ的发生率与梗死面积呈同向关系，梗死 范围越大，梗死后 血的风险就越大。本研究显示：ＨＩ组大面 积脑梗死（６８．１％）显著高于非ＨＩ组（４０．２％）（Ｐ＜０．０１）。大面 积脑梗死病例的ＨＩ的发生率为１５．１％（４７／３１２），小面积脑梗 死病的发生率为７．６％（２１／２７７），腔隙性梗死的ＨＩ的发生率 为０．７％（１／１３９），三者比较差异有统计学意义（Ｐ＜０．０１）。原因 这与皮质梗死多为较大动脉闭塞，梗死、水肿范围较大，使周 围组织毛细血管受压、缺血，发生坏死，当水肿消退后侧支循 环开放而发生ＨＩ ｌ ４ｌ。而皮质下梗死常累及动脉的末梢供血 区，侧支循环通常不充分，为小范同腔隙性梗死，水肿范围较 可能是大面积梗死后周围脑水肿明显，压迫梗死灶边缘以及 小。所以皮质下梗死的Ｈｌ发生率较低，即使发生也为小灶性 皮质部的静脉，导致血液淤积、血管缺血损伤，当水肿消退、 出血。皮质梗死多由栓塞所致，易于再通，而皮质下梗死多与 侧支循环建立、坏死区域内的血管再灌注，但因长时间缺血、 动脉硬化、血栓形成有关。皮质梗死侧支循环丰富，而皮质下 缺氧、血管内膜变性断裂，脑血管通透性增加，在血液的冲击 梗死为终动脉闭塞所致。还有研究显示，有高血压病者，易使 下易发生渗血、出血，引起脑梗死灶的周边斑点、片状出血。 梗死灶周围血管内压力增高，导致缺血性损伤的血管破裂出 另外，软脑膜侧支循环在灌注中也可能起着重要作用。梗死 血ｌ５。但本研究未涉及以上２个因素，还有待于进一步探讨。 后脑水肿越重，占位效应越明显，越容易发生Ｈｌ，且一旦发生 综上所述，脑梗死类型、梗死面积、抗血栓治疗、梗死部 Ｈｌ出血量越大。一般认为，梗死后第２周是侧支循环建立的 位及高血糖与ＨＩ的发生密切相关，是脑梗死继发出血的常 时间窗，因此，发病后２周内应慎用脑血管扩张药。 见危险因素，临床上应加强引起脑栓塞的原发病的治疗，对 抗血栓治疗与ＨＪ也密切相关。抗凝治疗是被动的使机 大面积脑梗死、高血糖（＞ｌ １．１ ｍｍｏｌ／Ｌ）、临床征象严重者，应 体增加肝素或类肝素物质，以加强抗凝过程，阻止凝血或血 积极治疗脑水肿。控制高血糖．避免过早使用血管扩张药物 栓 溶栓是指溶解血栓内的纤维蛋白。脑梗死的急性期，抗血 等。抗血栓治疗中应密切观察药物的不良反应，对症状重、梗 栓治疗是恢复缺血区血液再灌注的非常有效的方法之一。但 死面积大的患者应尽量避免抗血栓治疗。早期识别具有极高 有并发脑出血的风险。有研究证实，抗血栓治疗如动脉和静 出血性转化危险性的患者。严格掌握脑梗死的溶栓指征．及 脉溶栓治疗（组织型纤溶酶原激活物、尿激酶、链激酶）、降纤 时调整血糖、血压可以减少ＨＩ的发生。 酶、抗凝 抗血小板治疗等都与ＨＩ密切相关。因在治疗急性 参考文献 脑梗死时这些药物可以干扰正常的凝血机制导致脑出血，甚 １ Ｏｋａｄａ Ｙ，Ｙａｍａｇｕｃｈｉ Ｔ，Ｍｉｎｅｍａｓｕ Ｋ，ｅｔ ａ１．Ｈｅｍｏｒｉｈａｇｉｃ ｔｒａｎｓｆｏｒ－ 至全身出血。本研究显示，Ｈｌ组发病前行抗血栓治疗（７８．３％） ｍａｒｉｏｎ ｉｎ ｃｅｒｅｂｒａｌ ｅｍｂｏｌｉｓｍ．Ｓｔｒｏｋｅ，１９８９，２０（９）：５９８． 显著高于非ＨＩ组（２９．０％）（Ｐ＜０．０１），抗血栓治疗患者的ＨＩ ２ 吉中国，杨东鸾，范濮，等．脑梗死后出血与梗死面积及预后的 发生率为２２．０％（５４／２４５），明显高于非抗血栓治疗患者的发 关系．山东医药，２００１，４１（１）：１－２． 病率３．１％（１５／４８３），提示溶栓治疗在解除血管闭塞的同时， ３ Ｂｒｏｄｅｒｉｃｋ ＪＰ，Ｈａｇｅｎ Ｔ，Ｂｒｏｔｔ Ｔ，ｅｔ ａ１．Ｈｇｙｅｒｇｌｙｅｅｍｉａ ａｎｄ ｈｅｍｏｒ— 也增加Ｈｌ的发生率，与文献［２］报道相符。研究表明，长期口 ｒｈａｇｉｃ ｔｒａｎｓｆｏｒｍａｔｉｏｎ ｏｆ ｃｅｒｅｂｒａｌ ｉｎｆａｒｃｔｓ．Ｓｔｒｏｋｅ，１９９５，２６（９）： 服阿司匹林及脑梗死早期应用降纤治疗者中，ＨＩ的发生率明 ４８４—４８７． 显增加，说明抗血栓治疗是ＨＩ的易发因素。 ４ 张哲成．王纪佐．皮质出血性脑梗死．中华神经精神科杂志， １９９４，２７（８）：２３６—２３８． 高血糖也与Ｈｌ密切相关。血糖升高可以增加脑梗死继 ５ 韩瑛，吴晓华，张颖琪 卤梗死后出血相关因素的分析．临床神经 发出血的危险性，这是因为高血糖可加重局灶缺血性脑损 病学杂志，２００４，１７（１）：５０—５１． 害．可使梗死灶扩大，脑水Ｉ￣３１重，使梗死后出血增多。Ｂｒｏｄ— （收稿日期：２０１０—０２—０２） ｅｆｉｃｋ等 的动物实验证实，高血糖可使出血机会增加５倍， ５％咪喹莫特乳膏治疗尖锐湿疣的临床观察 张学军孔南迁 尖锐湿疣（ｃｏｎｄｌｏｍａ ａｃｕｍｉｎａｕｒｎ，ＣＡ）是人乳头瘤病毒 类药物．是近年来才用于ＣＡ治疗的一种外用的局部免疫调 （ＨＰＶ）￣ｌ起的性传播性疾病，其传染性强，复发率高，目前尚 节剂。我们分别采用外用５％咪喹莫特乳膏治疗３０例外生殖 无治疗ＣＡ的特效药物．咪喹莫特是一种非核苷类的异环胺 器和肛周ＣＡ患者，并与重组干扰素一 一２ｂ皮损内注射进行 作者单位：ｌ １６０２７大连医科大学附属第二医院药剂科 对照观察。现将观察结果报告如下。