______县（区）______乡（镇）___________ 学校 姓名 民族 出生年月 身份证号码 家庭住址 家长姓名 监护人姓名 班主任 性别 就读班级 毕（肄）业 联系电话 联系电话 联系电话 学生基本情况： 就读志愿 包保责任人 联系电话 学校领导（签字）：
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