亲爱的同学：
您好！非常感谢您能抽出时间填写这份调查问卷！本调查采用不记名方式，我们将严格遵循保密原则，请您放心作答！所有选项无对错之分，调查结果保密，所以希望您能按真实情况作答。在此衷心感谢您真诚的合作！
基本情况：
性别 （ 1. 男 2. 女 ） 专业类型（1. 文 2. 理 3. 工 4. 农林 5. 医 6. 艺术）
指导语：请仔细阅读每一个问题，在合适的选项处划“√”，请您按实际情况作答，问题不存在对错之分，因此不要花很多时间去想。
1.你的总体感觉怎样（在过去的一个月里）？
①好极了 ②精神很好 ③精神不错 ④精神时好时坏 ⑤精神不好 ⑥精神很不好
2.你是否为自己的神经质或“神经病”感到烦恼（在过去的一个月里）？
①极端烦恼 ②相当烦恼 ③有些烦恼 ④很少烦恼 ⑤一点也不烦恼
3.你是否一直牢牢地控制着自己的行为、思维、情感或感觉（在过去的一个月里）？
①绝对的 ②大部分似的 ③一般来说是的 ④控制得不太好 ⑤有些混乱 ⑥非常混乱
4.你是否由于悲哀、失去信心、失望或有许多麻烦而怀疑还有任何事情值得去做（在过去的一个月里）？
①极端怀疑 ②非常怀疑 ③相当怀疑 ④有些怀疑 ⑤略微怀疑 ⑥一点也不怀疑
5.你是否正在受到或曾经受到任何约束、刺激或压力（在过去的一个月里）？
①相当多 ②不少 ③有些 ④不多 ⑤没有
6.你的生活是否幸福、满足或愉快（在过去的一个月里）？
①非常幸福 ②相当幸福 ③满足 ④略有些不满足 ⑤非常不满足
7.你是否有理由怀疑自己曾经失去理智、或对行为、谈话、思维或记忆失去控制（在过去的一个月里）？
①一点也没有 ②只有一点点 ③有些，不严重 ④有些，相当严重 ⑤是的，非常严重
8.你是否感到焦虑、担心或不安（在过去的一个月里）？
①极端严重 ②非常严重 ③相当严重 ④有些 ⑤很少
⑥无
9.你睡醒之后是否感到头脑清晰和精力充沛（在过去的一个月里）？
①天天如此 ②几乎天天 ③相当频繁 ④不多 ⑤很少 ⑥无
10.你是否因为疾病、身体的不适、疼痛或对病患的恐惧而烦恼（在过去的一个月里）？
①所有的时间 ②大部分时间 ③很多时间 ④有时 ⑤偶尔 ⑥无
11.你每天的生活中是否充满了让你感兴趣的事情（在过去的一个月里）？
①所有的时间 ②大部分时间 ③很多时间 ④有时 ⑤偶尔 ⑥无
12.你是否感到沮丧和忧郁（在过去的一个月里）？
①所有的时间 ②大部分时间 ③很多时间 ④有时 ⑤偶尔 ⑥无
13.你是否情绪稳定并能把握住自己（在过去的一个月里）？
①所有的时间 ②大部分时间 ③很多时间 ④有时 ⑤偶尔 ⑥无
14.你是否感到疲劳、过累、无力或筋疲力竭（在过去的一个月里）？
①所有的时间 ②大部分时间 ③很多时间 ④有时 ⑤偶尔 ⑥无
15.你对自己健康关心或担忧的程度如何（在过去的一个月里）？
不关心 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 非常关心
16.你感到放松或紧张的程度如何（在过去的一个月里）？
松弛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10紧张
17.你感觉自己的精力、精神和活力如何（在过去的一个月里）？
无精打采0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10精力充沛
18.你忧郁或快乐的程度如何（在过去的一个月里）？
非常忧郁0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10非常快乐
19.你是否由于严重的性格、情感、行为或精神问题而感到需要帮助（在过去的一年里）？
①是的，曾寻求帮助 ②是的，但未寻求帮助 ③有严重的问题 ④几乎没有问
题 ⑤没有问题
20.你是否曾感到将要精神崩溃或接近精神崩溃？
①是的，在过去的一年里 ②是的，在一年以前 ③无
21.你是否曾有国精神崩溃？
①是的，在过去一年里 ②是的，在一年以前 ③无
22.你是否曾因为性格、情感、行为或精神问题在精神病院、综合医院精神病科或精神卫生诊所治疗？
①是的，在过去的一年里 ②是的，在一年以前 ③无
23.你是否曾因为性格、情感、行为或精神问题求助于精神科医生、心理学家？
①是的，在过去的一年里 ②是的，在一年以前 ③无
24.你是否因为性格、情感、行为或精神问题求助于以下人员？
A.普通医生（真正的躯体疾病或常规检查除外）1. 是 2. 否
B.脑科或神经外专家 1. 是 2. 否
C.护士（一般内科疾病除外） 1. 是 2. 否
D.律师（常规的法律问题除外） 1. 是 2. 否
E.警察（单纯的交通违章除外） 1. 是 2. 否
F.牧师、神父等各种神职人员 1. 是 2. 否
G.婚姻咨询专家 1. 是 2. 否
H.社会工作者 1. 是 2. 否
I.其他正式的帮助 1. 是 2. 否
25.你是否曾与家庭成员或朋友谈论自己的问题？
①是的，很有帮助 ②是的，有些帮助 ③是的，但没有帮助
④否，没有人可与之谈论 ⑤否，没有人愿意与我谈论
⑥否，不愿与人谈论 ⑦没有问题
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