护理计划单

病人床号：15床： 病区：风湿免疫病区 病人姓名： 住院号： 诊断：多发性皮肌炎 病史汇报：

患者男性56岁，每天吸烟饮酒，五月前开始出现双下肢无力，行走困难，未予特殊治疗，一周前患者症状加重，张口受限，抬头困难 ，患者2011.6.4在庐江县人民医院住院治疗,诊断考虑：多发性肌炎可能。当时查胃镜示慢性浅表性胃炎，泌尿系彩超示左肾小结石，前列腺钙化灶2011.06.10号入我科，予以维生素营养神经、制酸及对症治疗后患者诉双下肢无力症状好转，可自行行走，近半年来患者体重减轻约20kg左右。体检远端肌力正常，右大腿后侧麻木。2011.6.15肌电图示 1.双侧绯浅神经感觉传导稍慢，波幅低左腓神经运动波幅低，肌肉组织活检示部分肌纤维变性，胞浆均质地，间质少量炎性细胞浸润，符合肌炎改变。诊断：根据病史、查体、临床表现、实验室检查结果、肌电图报告以及肌肉活检诊断为多发性肌炎。经给予激素、补钙、护肝、抗炎、营养等对症治疗，病情已好转。 实验室检查

2011.06.13: 尿有形成分结晶45个/ul;肝功能示 ALT 65u/l,AST 45u/l；心肌酶谱示 CKMB

27u/l,A-HBD 679u/l；血糖示 8.24mmol/l；D-D 1.6ug/ml。

2011.06.16: 查ANA十三项中ANA+，1:1000;肝功能示ALT81u/l;心肌酶谱示CPK24u/l，

A-HBD311u/l;血清钾3.43mmol/L

辅助检查：超声示肝左叶0.8cm液暗区，边界清晰，提示肝囊肿 护理诊断及相应的护理措施

1.焦虑：与对疾病有关知识的缺乏，对预后过分的担心 护理措施：

（1） 理解病人，耐心倾听病人的诉说，并给予疏导 （2） 耐心讲解病情及治疗方案，让病人安心配合治疗

（3） 向病人婉言说明焦虑对身心健康的影响，鼓励病人放下思想包袱，勇敢地面对现实。 （4）动员社会支持系统，减轻病人无助感

（5） 对病人的合作与进步给予肯定和鼓励，增强其治病信心 （6）创造安静、舒适的住院环境 2.躯体活动障碍—与肌无力有关 护理措施：

（1）给予心理支持，鼓励病人少量活动，尽量在旁人协助下活 （2）指导协助其进行适当的功能锻炼，循序渐进地进行肢体的被动主动运动，不宜过快过

大，并结合理疗及按摩等方法，防止肌肉萎缩 （3）给予营养支持，利于病人体力尽快恢复

（4）不要长时间站立 ，应常变换坐姿，转换双脚位置，睡觉时应保持膝、髋关节伸展，活

动中如出现关节疼痛或加重应立即停止，因为疼痛可加重不必要的关节损伤

3.营养失调：低于机体需要量 与纳差、不思进食有关 护理措施：

（1）给予心理支持，鼓励其主动进食

（2）给予高热量、高蛋白、高维生素、清淡、易消化的饮食，均衡进食忌辛辣等刺激性食物，

少量多餐。因激素有排钾作用，因此鼓励患者进食含钾高的食物。多食新鲜蔬菜、水果等保证充足的营养 ,保持大便通畅。香菇、黑木耳等食品，具有提高人体免疫力的作用，可以缓解局部的红肿热痛等症状。过量摄取咖啡和茶可以促进钙的排泄，导致骨质疏松症，应尽量避免过量摄取 （3）必要时按医嘱静脉补充营养

4.有感染的危险：与应用激素导致机体免疫力下降等因素有关 护理措施：

（1）保持良好的病房环境，经常通风换气

（2）向病人及家属解释发生感染的危险因素及预防措施，指导病人养成良好的个人卫生习惯，

保持皮肤黏膜清洁，预防皮肤感染。饭前饭后、睡前晨起要漱口，手术或创伤性检查前宜用抗生素预防感染。保持会阴部清洁、干燥

（3）监测病人体温的变化，听诊肺部呼吸音并予以记录，若有体温升高达38℃以上，局部

皮肤黏膜红肿，咳嗽，胸痛等征象应报告医生，并协助处理 （4）各种操作注意无菌技术的应用，防止医源性感染的可能 （5）营养支持，提高自身抵抗力

（6）减少过多陪客或频繁探视，减少机会感染，避免过多出入公共场所 5.电解质紊乱：低钾 与不能进食及疾病所致肾脏病变有关 护理措施：

（1）给予饮食指导，鼓励自主进食进食含钾高的食物 （2）遵医嘱静脉补充钾盐，并严格遵守补钾的原则 （3）注意监测血清钾的水平

（4）注意病情观察，防止因电解质紊乱引起神经系统和循环系统系统改变 6. 知识缺乏：缺乏疾病相关知识 护理措施：

（1）介绍疾病相关概念，治疗，预后 （2）给予相关饮食及用药指导 （3）给予相关健康教育

（4）告知疾病治疗护理注意事项，取得病人积极配合 （5）告知治疗状况及进展 7.有受伤的危险 与两下肢乏力有关 护理措施：

（1） 可利用把手、手杖等辅助设施减轻关节负荷 （2） 告知病人夜间起床时动作要慢，避免地面过滑 （3） 活动时因应注意强度适宜，保护发病关节 （4） 尽量在旁人协助下活动 8．出院指导

（1）心理护理：患者应保持心情舒畅及乐观情绪，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，避

免情绪波动。劳逸结合，适当锻炼。

（2）皮肤护理：保持皮肤清洁，每日温水冲浴，洗澡时不宜过于用力，以防止擦伤皮肤。 （3）用药指导：加用或单独用免疫抑制剂如氨甲蝶呤等，用药期间应定期复查外周血白细胞

及血小板计数；遵医嘱服用激素，不可擅自减药，减量或加量，严密监测有无高血压、糖尿病、骨质疏松、血象下降、消化道出血、柯氏综合征等副反应的发生，必要时随诊治疗；使用降糖药物时，告知病人各类降糖药物的作用、剂量、用法、不良反应和注意事项，并指导病人正确服用

（4）生活指导：尽量少去公共场所，以防止感染；保证足够的睡眠，不可过于劳累和精神紧

张，不做剧烈运动；定期复查可了解疾病变化

（5）饮食指导：饮食应注意不吃或少吃感光蔬菜（芹菜、黄花菜、香菇等）以及海鱼、虾、

蟹等引起过敏的食物，适当补充钙剂及维生素D，防治骨质疏松并忌烟酒