姓名_________，性别：_________（男女），出生日期________年_______月______日。身份证号：_________
现居住地：山东省日照市东港区____________________________根据当事人______________的申请及声明，经查阅我处___________年______月______日至今未曾登记结婚。本证明不包括在东港区辖区以外的其他地方的婚姻登记。
出证机关（公章）：_________
______年______月______日
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