选举委员会：
本人，由于外出（务工、经商、居住、投亲）的原因，不能回村参加大庙村第十二届村民委员会换届选举，特委托本村具有选举权的近—亲属代为投票。
特此委托受委托人：
委托人：
大庙村村民选举委员会经办人：
日期：
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