申请人:_______,男,____年____月____日生,汉族,
住址:____________
被申请人:______________有限公司,
地址:__________________
法定代表人:________________
电话:________________
请求事项:
1、被申请人支付申请人工资81400元;
2、一次性伤残补助金17600元;
3、一次性伤残就业补助金17600元;
4、一次性工伤医疗补助金4400元
5、护理费10000元;
6、住院伙食费2400元;
7、返还押金5000元
以上合计人民币1384000元。
事实和理由:
__________年______月______日,被申请人聘请申请人到被申请人处工作,从事司机兼送货员的工作,工资加提成约______/月。______年______月______日19时左右申请人驾驶粤A55246号货车从广州至高州路段经阳春市,往电白县沙琅镇方向行驶时发生交通事故。广州市劳动和社会保障局于______年______月______日认定为工伤,______年______月______日广东省劳动能力鉴定委员会评定为九级伤残。
第一次医疗终结时间至________年______月______日止,第二次医疗期从_______年______月______日起至_______年______月______日止,所有的'医疗费都是由被申请人支付了,但从_______年______月______日直至现在_______年______月______日没有给申请人支付工资,每次找被申请人要求支付工资时,被申请人却要求申请人写借条借钱用于平时的生活开支,现要求被申请人支付申请人工资81400元(20__年5月至20__年5月30日)由于被申请人没有给申请人缴纳工伤保险费,所以被申请人还要支付申请人工伤保险待遇:
1、一次性伤残补助金17600元(________/月×8个月);
2、一次性伤残就业补助金17600元(________/月×8个月);
3、一次性工伤医疗补助金4400元(________/月×2个月);申请人住院、治疗10个月都是由申请人老婆进行护理,应该支付护理费10000元(1000元/月×10个月);申请人住院共计80天应该支付住院伙食费2400元(80天×30元/天),被申请人还应该返还押金5000元;合计人民币1384000元。
现具申请,请求你委依法仲裁。
申请人:___________
_____年______月______日
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