______人民法院
民事裁定书
（ ） 民督字第 号
申请人……（写明姓名或名称等基本情况）
被申请人……（写明姓名或名称等基本情况）
本院受理申请人______的支付令申请后，于______年______月______日发出（______）___民督字第___号支付令，限令被申请人______在收到支付令之日起十五日内清偿债务，或者向本院提出书面异议。被申请人______已在规定期间提出书面异议。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百九十二条的规定，裁定如下：
终结本案的督促程序。
本院______年______月______日（______）___民督字第___号支付令自行失效，申请人可以依法起诉。
本案受理费___元，由申请人___承担。
审判员：____________
______年____月____日
（院印）
本件与原本核对无异
书记员：____________
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