________________(学校)：
贵校学生____________其家长属本地居民，家庭基本情况如下：
一、家庭人口____人，家庭成员组成：________________________家庭年收入约_________________元
二、主要收入来源：____________________________________________(填写)
三、目前家庭主要困难:
(比如家庭成员是否有重病医疗开支是否较大，是否有残疾，收入来源是否单一，劳动力是否较少)确属贫困家庭。特此证明。
______________________村委会(街道居委会)乡、镇(含)或县区政府民政部门
单位盖章__________________
________年____月_____日
盖章单位联系电话：_______________________